‹‹ تصريح بحادثة مدرسية ››

‹‹ تصريح بحادثة مدرسية ››

التلميذ(ة) المصاب(ة)
المؤسسة: .................................... الاسم والنسب: ...............................................................................
رقم التسجيل: ............................. القسم: ....................................................
العنوان: ...................................................................................................... ...............................................

المكلف(ة) بالحراسة:
رقم التأجير: ................ بصفته(ا): ............................. السيد(ة): ...................................................
يصرح للسيد(ة) المدير(ة) أن الحادثة وقعت يوم:
بالمكان التالي: ...................................................................... على الساعة: ................
ظروف الحادث: ...........................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
.................................................................................................................................

إمضاء المكلف(ة) بالحراسة:
شهود الحادث:
القسم: ................ رقم التسجيل: ................ 1- الاسم والنسب: ....................................................
شهادته: .....................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

الإمضاء:
القسم: ................ رقم التسجيل: ................ 1- الاسم والنسب: ....................................................
شهادته: .....................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

الإمضاء:
القسم: ................ رقم التسجيل: ................ 1- الاسم والنسب: ....................................................
شهادته: .....................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

الإمضاء:
تقرير رئيس(ة) المؤسسة:
...............................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
.................................................................................................................................
...............................................................................................................................

بتاريخ: ................ ................ حرر في: ............. ................ ...................
إمضاء رئيس(ة) المؤسسة:


يرفق التقرير بتصميم يبين مكان وقوع الحادث وموقع المكلف بالحراسة.